	청소년안전망 기본 정보서(연계의뢰기관용)

▢ 기본정보

인적 사항	이름						성별			□ 남 □ 여			신청일
	생년월일									연락처		휴대전화
	나이											집전화
	현주소											E-mail
	의뢰 기관명									담당자명/연락처
가족 사항	성명		관계				연령			직업			동거여부		종교
가족 형태	□ 친부모 □ 편부 □ 편모 □ 친부+계모 □ 계부+친모 □ 조부/조모 □ 친척 □ 형제/자매 □ 위탁부모 □ 보호시설 □ 다문화가족 □ 새터민가족 □ 기타( ) ※중복체크 가능
학업 및 직업	재학중									학업중단			년 개월
	성적		□ 상		□ 중			□ 하		학업흥미			□ 많다	□ 보통			□ 적다
	전학경험		□ 있다				□ 없다			가출경험			□ 있다			□ 없다
	아르바이트		□ 하고 있다			□ 하지 않는다				하는 일
	경제적 수준		□ 수급 □조건부수급 □차상위 □저소득 □일반
의뢰 경로	□타 사례관리사(청소년안전망팀) 소개 □ 가족, 친구, 선후배, 이웃주민 등 소개 □ 지자체(읍,면,동) □ 경찰서(경찰청) □ 드림스타트 □ 청소년상담복지센터 □ 교육청(교육지원청, Wee센터 등) □ 학교 □ 청소년복지시설/지원시설(청소년쉼터, 그룹홈 등) □고용노동청(지청) □ 병원, 보건소(보건의료원) □ 청소년비행예방센터(꿈키움센터) □학교밖청소년지원센터(꿈드림센터) □ 보호관찰소(지소) □ 법원 □ 소년원 □ 아동보호전문기관 □ 본인 직접 요청 □ 기타( )
지원 서비스 이력	기관명			기간					서비스 횟수		서비스 내용(프로그램명)							비고
희망 하는 서비스	□일상생활 및 경제 □법률 및권익보장 □건강 및 보건의료 □심리정서상담 □학업 및 교육 □문화 및 여가 □자립 □기타( )
대상자 상세 정보	인지적 측면	지능					최우수, 우수, 평균상, 평균, 평균하, 경계선, 지체
		이해, 판단, 어휘능력 등
	학업성취
	행 동 적
	심리정서적
	사 회 적
	자원(지지체계)
	기타
의뢰 사유